申し込み窓口　

本館1階受付窓口にお声掛けください。

※原則、郵送での申し込みは受付しておりません。遠方にお住いの方はお電話にてお問合せください。

　

受付時間・お受け取り時間

平日　午前９時～午後５時

　

申し込みに必要なもの

　　　　　　　 申込者　　　　　　　　　　必要書類
患者さん本人　　・証明書等交付願
・診察券
・診断書などの原本
患者さん本人以外　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・証明書等交付願
・診察券
・診断書などの原本
・委任状（※20歳未満の患者さんのご家族がお申込みの場合は、提出の必要はありません）
・申し込みされる方の本人確認証
※亡くなられた方の診断書などを申し込まれる場合は、申し込み者と亡くなられた方の関係が確認できる書類（取得日より6か月以内の戸籍謄本）が必要になります。原則一親等の方のみお申込みいただけます。二親等以上の方がお申込みする場合は、お電話にてお問合せください。

≪ダウンロード≫　証明書等申請書　、　委任状　、　委任状記入例

※申し込み時に、必要書類に不備がある場合はお受けできません。

作成にかかる日数

２～3週間ほどお時間をいただいております。

※医師のスケジュールや書類の内容によって3週間以上かかる場合がございます。

　余裕を持ってお申込みください。


完成文書の受取について

書類完成後、お電話にてお知らせさせていただきます。

お申込みの際にお渡ししました「文書受付票」をお持ちいただきお受け取りください。

お受け取りの際にお会計をいただきます。

お申込みをされた方以外の方がお受け取りにご来院される場合は身分証明書を　

ご提示いただきます。

また、お受け取りが郵送希望の方はレターパックライトにてお送りいたします。

お申込みの際に郵送代４３０円をお支払いください。


申し込みの注意事項（必ずお読みください）

・牧田総合病院での受診・入院期間の証明や診断書は別医療機関になるため、当院では作成できません。牧田総合病院にお問合せください。

・診療記録の法定保存期間（５年）を過ぎた内容に関する診断書等の作成については承ることができない場合があります。

・文書は過去の受診の証明のみになります（未来日での証明はできません）

・患者さんのご都合による追記・修正は行っておりません。

・文書の保管期間は作成完了日から1年間です。保管期間を過ぎた文書は、お支払いの有無にかかわらずお渡しできなくなりますので、あらかじめご了承ください。

・文書完成後のキャンセルおよび返金はお受けできませんのでご了承ください。


文書作成料金一覧

書類名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　料金（税別）

□入院証明書（保険会社等）　　　　　　　　　　　　　　　　５，０００円

□病院書式診断書                                     　　　　　　　　　   ３，０００円

□傷病手当金（保険者）　　　　　　　　　　　　　　　　　　１００点※1

□領収証明書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　１，０００円

□身体障害者用診断書　　　　　　　　　　　　　　　　　　６，０００円

□施設入所用診断書（私的）　　　　　　　　　　　　　　　　２，０００円

□臨床調査個人票　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　２，０００円

□その他　　　　　　　　　　　　　　　 　　　 　３，０００～５，０００円

　英語表記での記載を希望される場合、２倍の料金がかかります。

　※1　保険適応の書類：料金は保険証の負担割合で変わります。

　

　お問合せ

　電話番号：０３－５７４８－５０２０（音声ガイダンス：１又は９）に

　おかけになり「書類について」とお伝えください。

　受付時間：平日　午前9時～午後5時