文書の申し込み手続きについて

文書の申し込み手続きについて

申し込み窓口

• A棟1階フロント

受付前の発券機から整理券を受け取り、お近くに掛けてお待ちください。順番にお呼びいたします。
お待ちいただいている間に、証明書等交付申込書の記入をお願いいたします。
文書料はお申し込み時のお支払いとなります。
※原則、郵送での申し込みは受付していません。遠方にお住いの方は、お電話にてお問い合わせください。

　　　　

• 受付時間

平日　午前9時～午後4時

申し込みに必要なもの

申込者	必要書類
患者さん 本人	・証明書等交付申込書 ・診察券 ・診断書などの原本
患者さん 本人以外	・証明書等交付申込書 ・診察券 ・診断書などの原本 ・委任状（※20歳未満の患者さんのご家族がお申し込みの場合は、提出の必要はありません。） ・申し込みされる方の本人確認書類 ※亡くなられた方の診断書などを申し込まれる場合は、申し込み者と亡くなられた方の関係が確認できる書類（取得日より6か月以内の戸籍謄本）が必要になります。原則、一親等の方のみお申し込みいただけます。二親等以上の方がお申し込みする場合は、お電話にてお問い合わせください。

〈ダウンロード〉　 証明書等交付申込書 、 委任状　（記入例）

※申し込み時に、必要書類に不備がある場合はお受けできません。

作成にかかる日数

1ヶ月ほど、お時間をいただいております。
※医師のスケジュールによっては、1ヶ月以上かかる場合があります。余裕を持ってお申し込みください。

完成文書の受け取りについて

A棟1階フロントにて、完成文書をお受け取りください。詳細は、申し込み時にお渡しする「書類受け渡しのご案内」をご確認ください。
※完成後に、病院からの連絡はいたしません。お電話にてお問い合わせいただくか、来院時に窓口にてご確認ください。

　

• 郵送での受け取りについて

レターパックライトを使用し郵送いたします。申し込み時に、郵送費を窓口でお支払いください。

申し込みの注意事項（必ずお読みください）

・ 診療科ごとに、お申し込みが必要となります。
※入院中に診療科が変わった場合には、入院された科ごとに診断書を作成します。その際、診療科ごとに料金が発生しますのでご了承ください。
・ 文書の種類によって、事前に医師の診察が必要となります。
・ 診療記録の法定保存期間（5年）を過ぎた内容に関する診断書等の作成については承ることができない場合があります。
・ 文書は、過去の受診の証明のみになります。（未来日での証明はできません）
・ 患者さんのご都合による追記・修正は承っておりません。
・ 文書の保管期間は、作成完了日から1年間です。保管期間を過ぎた文書は、お支払いの有無にかかわらずお渡しできなくなりますので、あらかじめご了承ください。
・ 文書完成後のキャンセルおよび返金は、お受けできませんのでご了承ください。

文書作成料金一覧

書類名	料金（税別）
□入院証明書（保険会社等）	5,000円
□通院証明書（保険会社等）	1,000円
□通院証明書（保険会社等）（手術有）	5,000円
□証明書	800～5,000円
□交通事故診断書（院内様式）	3,000円
□交通事故診断書（自賠責様式）	4,000円
□出産手当金・出産育児一時金証明書	0円
□傷病手当金（保険者）	100点
□傷病手当金（職業安定所）	1,000円
□休業補償	0円
□領収証明書	500～1,000円
□年金用診断書（厚生・国保）	6,000円
□身体障害者用診断書	6,000円
□施設入所用診断書（公的）	250点
□施設入所用診断書（私的）	2,000円
□臨床調査個人票	2,000円
□その他	0～10,000円

※英語表記での記載を希望する場合、2倍の料金がかかります。

お問い合わせ

電話番号：03-6428-7500（代表番号）におかけになり、文書係へとお申しつけください。
受付時間：平日　午前9時～午後4時